“有什么別有病，沒什么別沒錢”，但有了病又沒錢該怎么辦？8月30日正式公布的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》為可能因病致貧、因病返貧的這些老百姓撐起了保障傘。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)將在先行試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，逐步推開。昨天，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦副主任徐善長(zhǎng)和首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)勞動(dòng)經(jīng)濟(jì)學(xué)院和財(cái)政金融學(xué)院教授庹國(guó)柱做客新華網(wǎng)訪談直播間。
啥是“大病”落腳點(diǎn)是費(fèi)用
徐善長(zhǎng)說，“大病”首先不是醫(yī)學(xué)的概念，不是一個(gè)病種的概念。“大病”最終的落腳點(diǎn)是在費(fèi)用。那大家就要問了，到底什么是“大病”呢？當(dāng)城鎮(zhèn)居民、農(nóng)民當(dāng)年個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用分別達(dá)到當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)民年人均純收入時(shí)，就會(huì)發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出，就可能會(huì)發(fā)生因病致貧返貧。由此來確定患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用屬于大病保障的內(nèi)容。所以我們這次所說的大病就是人民群眾患了大病以后所發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用，而不是根據(jù)你的一個(gè)病種或者某一個(gè)病種確定的。
舉一個(gè)簡(jiǎn)單的例子，比如闌尾炎不算一個(gè)大病，但有時(shí)候在手術(shù)過程中引起的并發(fā)癥，比如腹膜炎、腸粘連等等，這樣費(fèi)用就大額增強(qiáng)，這種高額費(fèi)用就自然進(jìn)入了大病保障范圍。
兩次報(bào)銷都是一次性結(jié)算
關(guān)于報(bào)銷結(jié)算，文件要求大病保險(xiǎn)要加強(qiáng)與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的銜接,提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù),確保群眾方便、及時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇。就是在醫(yī)院看病的費(fèi)用通過刷卡等方式就可以及時(shí)結(jié)算，而不需要基本醫(yī)保報(bào)銷完了以后二次到商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)行報(bào)銷。
關(guān)于報(bào)銷比例，文件要求在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上，大病保險(xiǎn)的實(shí)際報(bào)銷比例不低于50％。按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例,原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。各地可按照這樣的政策目標(biāo)和原則，結(jié)合地方實(shí)際制定細(xì)化的報(bào)銷比例的保障政策。一些地方在探索過程中，具體的做法是，首先是基本醫(yī)保報(bào)銷，基本醫(yī)保按照政策范圍內(nèi)報(bào)銷，報(bào)銷完了以后剩下的費(fèi)用，包括兩種情況：一個(gè)是單次住院個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)達(dá)到了大病的標(biāo)準(zhǔn)；另一種情況是累計(jì)一年當(dāng)中個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到了大病的標(biāo)準(zhǔn)，那么，大病保險(xiǎn)再次進(jìn)行報(bào)銷。
城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)保和新農(nóng)合的報(bào)銷基礎(chǔ)上如果達(dá)到了大病的門檻，那么大病自然就給你報(bào)銷了，但是第一次報(bào)銷和第二次報(bào)銷都是一次性結(jié)算，不需要你的基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)了以后看剩了多少錢再拿到大病保險(xiǎn)再去報(bào)，不是這樣的。
可能會(huì)引發(fā)過度醫(yī)療
徐善長(zhǎng)表示：大病醫(yī)療保險(xiǎn)出臺(tái)后有可能會(huì)出現(xiàn)三個(gè)方面的情況：一是費(fèi)用的增長(zhǎng)隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展后有一個(gè)正常的增長(zhǎng)，比如醫(yī)療技術(shù)越來越先進(jìn)，尤其醫(yī)療消費(fèi)的需求也慢慢增加，這是一個(gè)正常的增長(zhǎng)。二是由于大病保險(xiǎn)出臺(tái)以后，釋放了一些正當(dāng)醫(yī)療需求，對(duì)釋放的醫(yī)療需求我們認(rèn)為應(yīng)該客觀地看，過去沒有大病醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)候有的老百姓有病是扛著的，有了大病保險(xiǎn)之后，老百姓得大病敢去看病了，那這樣的需求釋放我們認(rèn)為是合理的，我們這個(gè)政策的制定就是要讓老百姓們看得起病。三是我們不愿意看到的，也是我們防范的重點(diǎn)，就是有可能誘發(fā)一些不合理的就醫(yī)和過度醫(yī)療。
目前保監(jiān)會(huì)正在制定有關(guān)加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)監(jiān)管的配套文件，針對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)制定專門的辦法。財(cái)政部門也在制定大病保險(xiǎn)的另外一個(gè)配套文件，就是對(duì)利用基本醫(yī)�；鹣蛏虡I(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買大病保險(xiǎn)明確相應(yīng)的財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算辦法，加強(qiáng)基金管理。這兩個(gè)辦法有望盡快出臺(tái)。
針對(duì)這三種情況，政策制定過程中也有一些應(yīng)對(duì)。例如在推進(jìn)大病保險(xiǎn)這項(xiàng)工作的同時(shí)，要同步推進(jìn)和加大公立醫(yī)院改革的力度，同時(shí)加大對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控。因?yàn)獒t(yī)療費(fèi)用的源頭是在醫(yī)院，所以要對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療行為、用藥行為進(jìn)行規(guī)范，使一些不合理的診療行為和用藥行為受到嚴(yán)格的控制等。
不會(huì)多交額外的保險(xiǎn)費(fèi)用
這次大病保險(xiǎn)的籌資非常明確，不再讓人民群眾額外地交一筆保險(xiǎn)費(fèi)用，而是從我們基本醫(yī)�；甬�(dāng)中切一塊出來作為大病保險(xiǎn)資金。假如有的地方?jīng)]有結(jié)余的話，每一年我們的基本醫(yī)保都有新的籌資，在調(diào)整籌資的同時(shí)進(jìn)行解決。今年，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的人均籌資水平是300塊錢，財(cái)政240塊錢，個(gè)人拿60塊錢，在這個(gè)總盤子里面解決大病保險(xiǎn)的資金問題。大病保險(xiǎn)的報(bào)銷比例我們希望在基本醫(yī)保報(bào)銷的基礎(chǔ)之上的實(shí)際報(bào)銷比例不低于50%，就是基本醫(yī)保已經(jīng)報(bào)銷完了，剩下的費(fèi)用大病保險(xiǎn)平均再報(bào)銷50%以上。
按照“十二五”醫(yī)改規(guī)劃要求，到2015年，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年360元以上，也就相當(dāng)于每年財(cái)政新增４０元。同時(shí)，個(gè)人繳費(fèi)也相應(yīng)提高。所以說從靜態(tài)的數(shù)據(jù)分析來看，大病保險(xiǎn)的籌資應(yīng)該是有保障的。
支付方式將改變
徐善長(zhǎng)說，支付方式改革是提升醫(yī)保質(zhì)量的重要內(nèi)容，人力資源社會(huì)保障部、衛(wèi)生部專門出臺(tái)相應(yīng)的文件指導(dǎo)各地推進(jìn)支付方式改革。目前各地也都在結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，進(jìn)行以總額預(yù)付、病種預(yù)付為主的支付方式改革探索。關(guān)于大病保險(xiǎn)，文件要求與基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)同推進(jìn)支付方式改革,按照診療規(guī)范和臨床路徑,規(guī)范醫(yī)療行為,控制醫(yī)療費(fèi)用。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)院有一個(gè)結(jié)算，這個(gè)結(jié)算我們要引進(jìn)市場(chǎng)機(jī)制，要引進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)來做這件事情就是要發(fā)揮他們的特長(zhǎng)，他們?cè)陲L(fēng)險(xiǎn)管控，他們對(duì)費(fèi)用控制方面有他們自己的一套比較成熟的手段和做法，這就會(huì)使醫(yī)院和保險(xiǎn)公司之間的支付得到一定的控制。
醫(yī)療費(fèi)越高報(bào)銷越多
大病保險(xiǎn)這項(xiàng)政策如果能夠扎扎實(shí)實(shí)地做好的話，應(yīng)該說能夠很大程度上減輕參保群眾的大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。就是在基本醫(yī)保報(bào)銷的基礎(chǔ)上，對(duì)于個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)際報(bào)銷水平要不低于50％，醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。這樣，對(duì)于一些發(fā)生更高醫(yī)療費(fèi)用的患者來說，可能實(shí)際的報(bào)銷比例會(huì)更高。
比如你花了10萬元錢，可能基本醫(yī)療給你報(bào)了5萬，還剩5萬按照50%給你報(bào)了2.5萬，如果你花了40萬，那基本醫(yī)療給你報(bào)了10萬，還有30萬需要你自己支付，那這30萬里面就不是報(bào)15萬了，也許報(bào)20萬也許報(bào)25萬。
有的地方在實(shí)踐過程中，他們確定的“大病”的標(biāo)準(zhǔn)就是個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用超過１萬元。１萬以上就是大病了，那１萬以上２萬以下報(bào)的是53%，醫(yī)療費(fèi)用越高，報(bào)銷比例相應(yīng)提高，到50萬以上就報(bào)82%了。
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